伊院插錯喉事故｜病人危殆仍留醫ICU　調查揭酸鹼值測試假陽性　形容事故不常見

【有線新聞】伊利沙伯醫院6月鼻胃喉插錯支氣管事故，病人仍在深切治療部留醫，情況危殆。調查報告指護士為病人插喉後，抽取的樣本是帶酸性的胸膜腔液，而不是胃液；實習醫生沒有發現插錯喉，相信是因為經驗不足。院方強調醫院責無旁貸，會按人事程序跟進。

事件中的61歲男病人本身四肢癱瘓，有肺炎情況，須透過鼻胃喉餵食。根源分析委員會分析報告指，護士在6月定期為病人換喉後有按指引抽樣本作酸鹼值測試，當時酸鹼值少於5.5，便開始為病人輸注營養液，惟病人兩日後情況轉差，醫護人員才發現鼻胃喉插錯於左邊支氣管，之前抽取的只是胸膜腔液。

根源分析委員會主席鄧錦成：「胃酸是酸性，人體的其他液體是偏向鹼性多一點。我們懷疑有關的胸膜積液有感染，令積液呈酸性。當鼻胃喉經氣管進入胸膜腔後，護士抽取到的很大機會就是這些帶酸性、懷疑有感染的胸膜腔液，所以護士抽取樣本後有假陽性的情況出現。」

醫護人員在輸注營養液曾為病人照X光，程序上由實習醫生確認位置是否正確，但最終沒發現位置有誤，委員會相信與經驗不足有關，過程中亦沒有資深醫生覆檢。

委員會形容事故不常見，建議日後高危病人要先照X光，確認鼻胃喉位置才可輸注營養液；亦要加強實習醫生的監督，包括主診醫生要覆核病人X光片以及讓放射師知道病人照X光的目的，確保所照位置正確。

至於涉事實習醫生會否有懲處，院方強調醫院責無旁貸，會研究報告內容，根據現有人事程序適當跟進。