博愛醫療事故|院方料蠟化過程混雜樣本 病理專家:跟足程序出錯機會極微
【有線新聞】一名女病人在博愛醫院被誤診,患有子宮內膜癌而切除整個子宮,公立醫院過往都曾發生同類事故,當年的調查委員會主席說病理化驗每個步驟均有指引,如果跟足甚少會出錯。
博愛醫院今次的嚴重醫療事故,院方初步懷疑加入石蠟時出錯,有機會混雜他人樣本。有病理科專家說醫生為病人抽取樣本後,實驗室進行病理化驗時會先將樣本轉移到小型塑膠容器,再做脫水、蠟化及染色等工序,蠟化過程是較高風險的一步。中大醫學院病理解剖及細胞學系教授杜家輝:「打開樣本小容器會有暴露的機會,加入石蠟時亦要用鉗將樣本放置妥當,過程有可能令鉗沾染了樣本,如已沾染樣本,下一個樣本又用同一個鉗去做,便有機會出錯,因為樣本可能十分細小,肉眼未必可看到。」
2015年東區醫院發生同類事故,一名男病人被誤診有肺癌,被切除四分一肺葉,醫管局事後成立調查委員會跟進。
但事故今日再重演,當年出任委員會主席的杜家輝說委員會事後都提出一系列建議,杜家輝:「每個程序都有可能出錯,因為是由人手操作,人為工作便有可能出錯,所以加入很多檢查點,將樣本轉移、需要用鉗夾樣本,一定要有兩個人操作,而且同時間只能處理一個樣本,一支鉗亦只能處理一個樣本。如果所有步驟跟足程序,我不敢說一定沒有錯,但出錯的機會是非常非常微。」杜家輝說醫管局設有實驗室認證以加強監察及認證,相信醫管局的病理化驗是合乎水平。