威院早產嬰夭折｜院方認臨床缺失致歉、指引沒列明檢查活栓　八周內交根源調查

【有線新聞】威爾斯親王醫院早產嬰兒死亡事件，院方就臨床缺失致歉，解釋換強心藥時為保安全，曾經關閉輸注管的活栓，之後沒有重開；指引亦沒有列明要檢查活栓，會成立委員會調查。

事隔3天，威院管理層交代事件，承認院方臨床處理有缺失。威爾斯親王醫院兒科部門主管鍾健禮：「就這事件我們希望先向家屬、父母親、公眾致最誠懇的致歉。」威院解釋嬰兒本身是單絨毛膜雙羊膜雙胞胎，其中一個嬰兒本周一因心跳不正常，須提早在27周剖腹出世。嬰兒之後因肺部發展不成熟，心跳功能欠佳令肺壓偏高，要插喉及輸注強心藥，但血壓依然不理想，再獲醫生處方腎上腺素，但心跳及血壓仍欠理想。

周二凌晨3時，護士再換上濃度較高的腎上腺素，但嬰兒血壓仍然繼續下跌，大約50分鐘後輸注儀器響起，醫護人員才發現輸注管的三頭活栓沒有開啟。醫護即時重啟輸注腎上腺素，嬰兒的血壓有改善，但其後再度下降，同日下午4時死亡，已轉交死因庭跟進。」

為何護士換藥時要關閉輸注管的活栓？威爾斯親王醫院副行政總監張漢明：「因為那是一個三頭活栓，如不先暫時關閉活栓，一來藥物會流出，二來亦是最重要、在那一段短時間藥物未能到達嬰兒處，所以一定要做（先關閉活栓），更危險是會有氣泡進入輸注管中。」

院方說現時指引沒有列明醫護接駁喉管後要檢查活栓，鍾健禮：「為何以往的程序可能沒有列明要一併檢查三頭活栓？其中一個我自己猜測的原因，就是覺得很簡單，很正常在關掉後、接駁後便重新開啟。今次事件告訴我們，一向習以為常會做的事、一定不會有問題的事，都可帶來很大的不良後果。」鍾健禮又說院方會成立根源調查委員會調查事件，由中大醫學院前院長霍泰輝主導，八星期內向醫管局提交報告。