威院早產嬰夭折｜委員會：換藥護士跟足指引　分心導致「無視盲點」　倡用手覆檢多次

【有線新聞】威爾斯親王醫院6月為一名早產嬰兒更換強心藥後，沒有重新開啟輸注管活栓，嬰兒不治。調查報告指負責換藥的護士「無視盲點」，護士已於7月請辭。

經過大約八星期調查，委員會主席霍泰輝認為事故成因，是當日負責為嬰兒更換強心藥的護士有視而不見的盲點。霍泰輝：「護士有跟足指引做，指引沒有要求檢查輸液管的通暢。這個視而不見的盲點當你分心時是最容易發生，因為第一位（換喉）護士十分緊張藥物的濃度，因為剛剛轉藥。其實我們覺得這是令她分心的原因之一，她十分緊張藥物濃度，不斷問第二位（負責『三核五對』）護士濃度是否正確，，檢查得怎麼樣。」

既然涉事醫護均有跟足指引，有沒有人需要為事件負責？威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮：「很多時好像瑞士芝士的洞，要發生一個醫療事故是要穿很多洞，正正在這事上你會看到是不只一個成因。如果你說整件事誰要負責，最後一定是醫院要負責。」不過鍾健禮透露，當日負責換藥的護士已在7月因壓力大請辭。

至於日後需要改善地方，委員會建議護士除了目測，還要用手由頭摸一次輸注管，確保管道暢通及活栓有開啟；新生嬰兒深切治療部使用高風險藥物時，負責「三核五對」的護士要覆檢管道的暢通，以及進一步縮短觸發警報的時間和改善三路活栓的設計，提醒醫護活栓的開關方向。