塌手術燈︳共23支燈存風險、全屬涉事品牌 疑強行上螺絲肇禍 醫管局保留追究承辦商權利
【有線新聞】聯合醫院塌手術燈事故,醫管局初步調查發現共23支有潛在風險,全部是涉事品牌,除了螺絲斷裂,還有「滑牙」問題,懷疑有人強行將螺絲上緊,認為只要有合理正常保養都不會出事,保留對承辦商的追究權利。
塌手術燈事故發生近一周,醫管局檢查了全港公立醫院共471支手術燈,最新發現有23支有潛在風險,全部都是涉事品牌Getinge,其中有8支更是屬於出事型號。
負責調查意外成因的專家顧問林超雄說涉事手術燈的主柱本身鑲嵌在天花,有內套筒連接旋轉臂,並由六口高強度螺絲固定,但內裏的螺絲全部斷裂;檢視斷裂螺絲的橫切面,發現最少有4粒有一圈圈金屬疲勞破裂特有的海灘紋。
林超雄:「曾經有人扭入螺絲時未能對正也強行扭進去,會令螺絲紋被磨平,將螺絲紋掃到『滑牙』。螺絲上有金屬疲勞,其實是因為螺絲鬆脫,當少許鬆動,兩件物件可開始有震動,當它們互相移動時,便會加快螺絲金屬疲勞的跡象。」
其他同樣有潛在風險的手術燈部分螺絲已「滑牙」,有些已經鬆脫或斷裂,林超雄估計這些斷裂已非短時間,「大家可想像一個手術室其實入面的環境很好,濕度控制得很好,生鏽需要很長時間,這代表了這些疲勞紋存在了沒有一年也有半年。」
不過涉事的手術燈兩個月前才做完例行檢查,為何當時會未有察覺?林超雄:「你看檢查記錄,他是做了很多事包括上緊螺絲,記錄是有記下的,檢查記錄亦有寫檢查時間,不是數分鐘、可能是四十五分鐘,看記錄是頗為正常,但為何記錄正常最後結果會是這樣要再跟進。」
林超雄說日後如發現有手術燈螺絲鬆開,要即時更換螺絲而非重新扭緊,並要由合資格人員做,手術燈的螺絲亦要每五年全部換一次。